A regulamentação de uma regra já prevista na lei de criação dos planos de saúde trouxe mudanças importantes para o mercado da saúde privada no Brasil. As operadoras passaram a poder oferecer planos com franquia e coparticipação, um modelo semelhante ao utilizado em seguros de veículos.
A proposta surgiu como uma tentativa de equilibrar o cenário administrativo e financeiro das operadoras de saúde, que enfrentam aumento de custos assistenciais, envelhecimento da população e crescimento na utilização dos serviços.
Neste artigo, você vai entender o que são franquia e coparticipação nos planos de saúde, como funcionam as novas regras e quais podem ser os impactos para beneficiários e empresas.
O que mudou nas regras dos planos de saúde
Com a regulamentação, as operadoras podem comercializar planos que incluem dois mecanismos de compartilhamento de custos: franquia e coparticipação.
Nesse modelo, o beneficiário passa a pagar uma parte dos procedimentos realizados, além da mensalidade do plano.
No entanto, existe um limite anual para essa cobrança. O valor máximo que o cliente pode pagar em franquia e coparticipação ao longo do ano não pode ultrapassar o total pago em mensalidades durante os 12 meses.
Exemplo prático de limite anual
Se um beneficiário paga R$ 500 por mês de mensalidade, o total anual será de R$ 6.000. Nesse caso, o limite máximo que ele poderá pagar em coparticipação ou franquia ao longo do ano também será de R$ 6.000.
Após atingir esse valor, a operadora não pode cobrar novos valores adicionais naquele período.
O que é franquia em plano de saúde
A franquia funciona como um valor inicial que o beneficiário precisa atingir em gastos antes que o plano passe a cobrir integralmente os procedimentos.
Isso significa que o usuário paga pelos serviços até alcançar determinado limite definido no contrato.
Esse modelo é semelhante ao utilizado em seguros de automóveis, em que o segurado participa do custo antes da cobertura completa.
O que é coparticipação em plano de saúde
A coparticipação é um modelo diferente de cobrança. Nesse caso, o beneficiário paga uma porcentagem ou valor fixo sempre que utiliza algum serviço do plano de saúde, como consultas, exames ou procedimentos.
A cobrança ocorre toda vez que o serviço é utilizado, respeitando o limite anual estabelecido pela regulamentação.
Diferença entre franquia e coparticipação
Modelo de cobrança | Como funciona | Impacto financeiro
Franquia | Usuário paga os procedimentos até atingir um valor limite | Pode reduzir a mensalidade, mas aumenta o custo inicial de uso
Coparticipação | Beneficiário paga parte do valor de cada procedimento utilizado | Mensalidade menor, com gastos proporcionais ao uso
Plano tradicional | Apenas mensalidade, sem cobrança por utilização | Custos previsíveis para o usuário
Por que as operadoras adotaram esse modelo
O setor de saúde suplementar enfrenta desafios financeiros importantes. Entre eles estão:
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aumento do custo de tratamentos e tecnologias médicas
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maior expectativa de vida da população
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crescimento da utilização dos serviços de saúde
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redução do número de beneficiários em momentos de crise econômica
Segundo especialistas, a adoção de franquia e coparticipação também busca reduzir o uso excessivo ou desnecessário de procedimentos médicos.
Com mensalidades potencialmente mais baixas, esse modelo poderia permitir que mais pessoas continuem tendo acesso à saúde privada.
Pontos de atenção para os beneficiários
Apesar da possibilidade de mensalidades menores, os planos com franquia ou coparticipação exigem atenção na hora da contratação.
Entre os principais pontos que devem ser avaliados estão:
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limite anual de cobrança
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valores de coparticipação por procedimento
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cobertura contratada
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rede credenciada disponível
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perfil de utilização do beneficiário
Para pessoas que utilizam frequentemente consultas, exames ou tratamentos, o custo final pode acabar sendo maior do que em um plano tradicional.
Impactos para o sistema de saúde
Especialistas apontam que a medida também pode gerar novos debates jurídicos no setor de saúde. Isso ocorre porque os valores das mensalidades já são considerados elevados, especialmente para pessoas acima de 40 anos.
Além disso, muitos consumidores já enfrentam dificuldades para contratar planos individuais e acabam optando por planos coletivos, modelo que possui regras diferentes de reajuste.
Outro ponto de preocupação é que, em casos de doenças graves ou acidentes, os custos adicionais de franquia e coparticipação podem tornar o tratamento mais oneroso para o paciente.
O que considerar antes de contratar um plano com franquia ou coparticipação
Antes de escolher um plano de saúde com esse modelo de cobrança, é importante analisar alguns fatores.
Perfil de uso do plano
Se você utiliza frequentemente consultas ou exames, os custos adicionais podem ser significativos.
Valor da mensalidade
Planos com franquia ou coparticipação costumam ter mensalidades mais baixas, mas o custo total depende da frequência de utilização.
Limites de cobrança
Verifique sempre o limite anual de gastos estabelecido no contrato.
Cobertura e rede médica
Avalie se hospitais, clínicas e profissionais importantes estão incluídos na rede credenciada.
A possibilidade de planos de saúde com franquia e coparticipação representa uma tentativa de equilibrar os custos do setor de saúde suplementar no Brasil. Ao mesmo tempo, essas mudanças exigem mais atenção por parte dos consumidores no momento da contratação.
Entender como funcionam esses modelos é fundamental para tomar uma decisão consciente e escolher um plano que realmente atenda às necessidades de saúde e ao orçamento de cada pessoa ou empresa.
Fonte: http://www.segs.com.br/seguros/114420-franquias-nos-planos-de-saude-novas-regras-velhas-questoes