Você sabia que em 2017 a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registrou 358,4 mil demandas relacionadas a planos de saúde? Desse total, 268,1 mil eram dúvidas e 90,3 mil, queixas. Os números mostram que, mais do que reclamações, há uma grande necessidade de informação sobre direitos e deveres no setor.
Em razão do Dia Mundial do Consumidor (15 de março), a ANS intensificou a divulgação de cartilhas e informações sobre o tema. Para gestores de RH e colaboradores, conhecer esses direitos é essencial para garantir o bom uso do plano de saúde empresarial e evitar problemas.
Reunimos neste guia os principais pontos que beneficiários e empresas precisam saber.
Onde buscar informações e registrar reclamações
A ANS oferece vários canais de atendimento:
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Disque ANS: 0800 701 9656
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Portal: www.ans.gov.br (Central de Atendimento ao Consumidor)
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Núcleos presenciais: em 12 cidades
Antes de recorrer à ANS, é importante tentar resolver o problema diretamente com a operadora. Após o registro da queixa na agência, o prazo para resposta é de até 10 dias. Para dúvidas, o limite é de cinco dias.
O que os planos cobrem
As operadoras são obrigadas a fornecer consultas, exames e tratamentos conforme o tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico), seguindo uma lista definida pela ANS.
Essa relação vale para contratos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999. Planos anteriores adaptados à Lei dos Planos de Saúde também devem segui-la.
Transparência para beneficiários e empresas
As operadoras precisam disponibilizar em seus portais uma área com os dados cadastrais do usuário e o histórico completo de utilização do plano: consultas, exames e internações realizados. O acesso é feito pelo Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), com login e senha.
Para as empresas, o valor do reajuste nos contratos coletivos empresariais ou por adesão deve ser comunicado com no mínimo 30 dias de antecedência.
Prazos máximos para atendimento
Depois de cumprida a carência, a operadora tem prazos máximos para garantir o atendimento:
| Tipo de Atendimento | Prazo Máximo |
|---|---|
| Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias |
| Demais especialidades médicas | 14 dias |
| Sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta | 10 dias |
| Urgências e emergências | Imediato |
O retorno de consultas fica a critério do profissional.
Direito de aposentados e demitidos
Quem é aposentado, ex-empregado exonerado ou foi demitido sem justa causa, e contribuía para o plano coletivo empresarial, tem o direito de manter o plano com as mesmas condições de cobertura. O beneficiário deve informar à empresa em até 30 dias o interesse de permanência, assumindo o pagamento integral da mensalidade. O direito se perde se houver novo vínculo empregatício.
Cancelamento de contrato pelas operadoras
As regras de rescisão são diferentes para cada tipo de contrato:
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Planos individuais/familiares: a operadora só pode rescindir por fraude ou atraso superior a 60 dias (consecutivos ou nos últimos 12 meses). O beneficiário deve ser notificado até o 50º dia de inadimplência.
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Planos coletivos empresariais: podem ser rescindidos sem motivo após 12 meses de contrato, mediante notificação com 60 dias de antecedência. Havendo motivo previsto em contrato, a rescisão pode ocorrer antes.
Contratação pela internet
As operadoras que comercializam planos online devem divulgar claramente as informações sobre os produtos e os documentos necessários. O contrato pode ser rescindido em até sete dias.
Por que isso importa para as empresas
Para gestores de RH, conhecer esses direitos é fundamental por várias razões:
1. Orientação aos colaboradores
A empresa pode (e deve) informar sua equipe sobre prazos, coberturas e direitos. Isso reduz dúvidas e reclamações, e melhora a percepção sobre o benefício.
2. Gestão de contratos
Saber as regras de reajuste e rescisão permite negociar melhores condições com as operadoras e se planejar para evitar surpresas.
3. Suporte em casos de demissão
Colaboradores desligados têm direito de manter o plano. O RH precisa estar preparado para orientar sobre prazos e procedimentos.
4. Parceria com a corretora
Uma corretora de plano de saúde especializada pode ajudar a empresa a interpretar as regras, negociar com operadoras como Unimed, Amil, Bradesco Saúde e SulAmérica e garantir que os direitos de todos sejam respeitados.
Conclusão
Conhecer os direitos dos beneficiários de planos de saúde é o primeiro passo para garantir um atendimento de qualidade e evitar dores de cabeça. Para as empresas, é também uma ferramenta de gestão: colaboradores bem informados utilizam o plano de forma mais consciente, geram menos reclamações e valorizam mais o benefício.
Investir em informação e transparência é, mais uma vez, investir na saúde do negócio.
Fonte: O Globo. Disponível em: https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/semana-do-consumidor-saiba-os-direitos-de-quem-tem-plano-de-saude-22497235
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